Mitglied im Freundeskreis des Kinder- und Jugendhospizdienstes

Bitte füllen Sie das unten stehende Formular aus. Schon in wenigen Tagen erhalten Sie Post mit Ihren Unterlagen.

Hinweis: Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Ihre Daten

Anrede

Name*

Vorname*

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Stadt*

E-Mail

Telefon

Paten-Betrag

Bitte wählen Sie Ihren Betrag:

10 EUR/Monat

15 EUR/Monat

20 EUR/Monat

Monatlicher Wunschbetrag:

Ihre Kontodaten

Kontoinhaber*

Kontonummer*

Bankleitzahl*

Kreditinsitut*

Einzugsermächtigung

Ich erteile dem Malteser Hilfsdienst bis auf Widerruf die Erlaubnis, die fälligen Beiträge von meinem Konto abzubuchen.

Bitte beachten Sie: Einzug per Lastschriftverfahren ist nur in Deutschland möglich.

Sicherheit - Kontrollwort

* Bitte geben Sie aus Sicherheitsgründen die Zeichen des unten stehenden Bildes in das nebenstehende Feld ein.

Online Spenden

Weitere Informationen

Oops, an error occurred! Code: 2020080316334188d9b6dc

Unser Spendenkonto: Malteser Hilfsdienst e.V. | Pax-Bank | IBAN: DE96370601201201202635 | BIC / S.W.I.F.T: GENODED1PA7